SISTEM jaminan pemeliharaan kesehatan bagi keluarga miskin merupakan rancangan pemerintah pusat yang diujicobakan ke 15
kabupaten/kota di Indonesia. Hal tersebut dilakukan untuk mencegah agar dana dan fasilitas pelayanan tepat sasaran dan tidak
disalahgunakan. Dengan sistem tersebut diharapkan dapat memberikan akses pelayanan kesehatan yang lebih baik bagi keluarga
miskin. Disini, Ali Gufron Mukti dari Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran UGM dan Gerald Servais dari GTZ
mencoba menjelaskan Sistem Jaminan Kesehatan bagi keluarga miskin yang terjadi di Kabupaten Sumba Timur.
Pemerintah daerah Kabupaten Sumba Timur telah
menunjukkan komitmennya dalam investasi untuk peningkatan
pelayanan kesehatan. Bupati daerah ini telah berjanji
menawarkan pelayanan kesehatan cuma-cuma bagi keluarga
miskin baik di pelayanan tingkat pertama ataupun pelayanan
rujukan di rumah sakit. Anggaran kesehatan di Sumba Timur
telah meningkat beberapa tahun terakhir ini. Hal ini dapat dilihat
anggaran APBD 2 untuk kesehatan telah meningkat dari 8.5
milyar pada tahun 2002 menjadi 17.6 milyar pada tahun 2003
(Tabel 1). Lebih menggembirakan lagi pemda telah siap
mengalokasikan dana lebih besar yang bersumber dari
anggaran daerah sendiri untuk menjamin akses pelayanan
kesehatan yang lebih baik.
Tabel 1: Perkembangan Dana Pemerintah Daerah (APBD
2) Pelayanan Kesehatan
di Kabupaten Sumba Timur
(dlm 1.000 Rp.)
Walaupun demikian, dana yang telah dialokasikan oleh
pemerintah daerah hanya memiliki dampak yang terbatas
terhadap kualitas pelayanan kesehatan. Analisis anggaran dinas
kesehatan menunjukkan bahwa lebih dari 2/3 nya diperuntukkan
pembayaran gaji dan investasi infra-struktur. Hanya 16.5%
anggaran dinas kesehatan yang langsung diperuntukkan
pelayanan kesehatan tingkat pertama (obat, biaya operasional
Puskesmas, subsidi bagi keluarga miskin).
Baru-baru ini Depkes telah memilih kabupaten Sumba
Timur menjadi salah satu kabupaten dari 15 kabupaten
percontohan di seluruh Indonesia dimana diujikan alternatif
mekanisme alokasi anggaran dari subsidi minyak (PKPS BBM).
Anggaran yang kurang lebih sebesar 1.8 milyar secara khusus
dialokasikan untuk keluarga miskin di kabupaten Sumba Timur
melalui dinas kesehatan. Sampai sekarang anggaran keluarga
miskin tersebut (JPS-BK) dialokasikan secara langsung pada
pemberi pelayanan kesehatan, dengan hanya sedikit kendali
terhadap pemanfaatannya. Beberapa bukti yang ada dari
beberapa penelitian menunjukkan bahwa dampak anggaran
tersebut terhadap kualitas pelayanan kesehatan dan
pemanfatannya oleh keluarga miskin ternyata rendah.
Oleh karena itu muncullah gagasan untuk menyatukan
dana yang dialokasikan oleh pemerintah pusat dan dana
tambahan yang telah dijanjikan oleh pemerintah daerah menjadi
satu “Dana Kesehatan”. Dalam laporan ini, diusulkan model
alokasi dan manajemen yang baru sumber daya tersebut.
Tujuannya adalah untuk menjamin keadilan dan pemerataan
yang lebih baik melalui targeting penduduk yang termiskin di
kabupaten ini, menjamin peningkatan kualitas pelayanan melalui
mekanisme insentif pada pemberi pelayanan kesehatan yang
lebih baik dan lebih efisien dengan cara perbaikan sistem
akuntasi dan anggaran di fasilitas pelayanan kesehatan.
Laporan ini mencoba mengembangkan usulan bagaimana
sistem tersebut disusun.
Dikemudian hari, sistem yang diusulkan tersebut
diharapkan dapat berkembang dengan sendirinya menjadi
skema asuransi kesehatan sosial: dimana pemerintah daerah
akan membayar premi keluarga miskin sedangkan penduduk
yang tidak miskin dapat ikut menjadi peserta sistem asuransi
kesehatan sosial tersebut dengan membayar sendiri iuran
preminya.
Tujuan Dana Kesehatan bagi Keluarga Miskin
Dana kesehatan akan menyatukan sumber daya yang
berasal dari pemerintah pusat (subsidi bagi keluarga miskin) dan
sumberdaya tambahan yang dialokasikan oleh pemerintah
daerah. Ke depan, dana Kesehatan juga akan menerima
pembayaran premi dari keluarga mampu di kabupaten yang
ingin bergabung menjadi peserta asuransi dan mendapatkan
paket pelayanannya. Dana kesehatan akan membayar
pelayanan kesehatan bagi keluarga miskin yang berobat di
Puskesmas (kapitasi) dan di rumah sakit (klaim/paket).
Pengembangan Dana kesehatan bagi keluarga miskin di
kabupaten Sumba Timur mempunyai tujuan sebagai berikut:
- Meningkatkan aksesibilitas pelayanan kesehatan karena
hambatan keuangan bagi keluarga miskin
- Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan melalui
mekanisme pembayaran yang lebih baik pada pemberi
pelayanan kesehatan
Tujuan tersebut dapat dicapai dengan beberapa cara berikut:
- Dengan meningkatkan kontribusi pemerintah daerah
terhadap pelayanan kesehatan dan dengan mentargetkan
www.desentralisasi-kesehatan.net 7
VOLUME II/01/2004 BERITA DAERAH
keluarga miskin untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
tingkat pertama dan rumah sakit.
- Dengan meningkatkan pemerataan dan keadilan dalam
pembiayaan program program kesehatan bagi penduduk
Sumba Timur.
Pengembangan Dana Kesehatan akan diikuti beberapa
perbaikan proses manajemen: sistem insentif berbasis kinerja
bagi pemberi pelayanan kesehatan dan perbaikan sistem
akuntansi di fasilitas pelayanan kesehatan primer.
Tindakan di atas akan mempunyai konsekuensi-konsekuensi
sebagai berikut:
- Peningkatan insentif bagi pemberi pelayanan kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu
bagi penduduk
- Peningkatan sistem akuntansi dan transparansi transaksi
keuangan di tingkat Puskesmas.
- Peningkatan partisipasi masyarakat dalam pengelolaan
Dana kesehatan bagi keluarga miskin
- Peningkatan efisiensi pemberian pelayanan kesehatan di
fasilitas pelayanan kesehatan Puskesmas melalui
pemanfaatan dana yang tersedia dengan lebih baik.
Di kemudian hari, dana kesehatan akan meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan, dapat diharapkan keluarga
mampu akan berminat mendapatkan paket pelayanan kesehatan
bagi keluarga miskin, terutama untuk melindungi mereka dan
keluarganya terhadap risiko pembayaran keuangan yang besar
akibat penyakit yang memerlukan biaya tinggi. Akan
dimungkinkan bagi individu untuk langsung memberikan
kontribusi terhadap Dana Kesehatan dan oleh karenanya akan
mendapatkan paket pelayanan kesehatan sama seperti yang
diterima kelompok keluarga miskin.Pemerintah setempat juga
dapat membayar sebagian kontribusi bagi kelompok tertentu
(aparat kecamatan, aparat desa, koperasi dll).
Model
Identifikasi Keluarga Miskin
Menurut sensus tahunan BKKBN tahun 2002 dan data
dari kantor statistik setempat, jumlah penduduknya sekitar
195000 orang yang terdiri dari 40.658 keluarga (4.8 orang per
keluarga). Berdasar kriteria menurut BKKBN terdapat 21.052
keluarga “sangat miskin” (52%) dan 10.162 (25%) “keluarga
miskin”.
Dinas kesehatan setempat telah merencanakan untuk
melakukan sensus penduduk agar dapat melakukan identifikasi
keluarga miskin, menurut kriteria yang telah didiskusikan dengan
DPRD, kriteria sangat miskin tersebut adalah:
1. Kepala keluarga bukan merupakan PNS, anggota TNI/
POLRI, karyawan BUMN/BUMD dan pensiunan
2. Kepala keluarga mempunyai ternak besar (sapi, kerbau
atau kuda) sebanyak kurang dari 4 ekor
3. Kepala keluarga memiliki sawah atau lahan produktif
seluas kurang dari 2 ha
4. Kepala keluarga tidak memiliki usaha mandiri, toko atau
kios besar dengan omzet Rp 5 juta per tahun
5. Kepala keluarga tidak memiliki segala jenis kendaraan
bermotor (mobil, sepeda motor, traktor atau perahu motor)
Atau kriteria miskin (hampir tidak miskin)
sebagai berikut:
1. Kepala keluarga bukan merupakan PNS,
anggota TNI/POLRI, karyawan BUMN/BUMD
dan pensiunan
2. Kepala keluarga tidak mempunyai ternak
besar (sapi, kerbau atau kuda) sebanyak 10
ekor
3. Kepala keluarga tidak memiliki sawah atau
lahan produktif seluas 5 ha
4. Kepala keluarga tidak memiliki usaha
mandiri, toko atau kios besar dengan omzet
Rp 5 juta
5. Kepala keluarga tidak memiliki mobil, traktor
atau perahu motor
6. Kepala keluarga tidak memiliki sepeda motor
lebih dari satu unit.
Pada akhir bulan Juli 2003, dinas
kesehatan bekerja sama dengan aparat
kecamatan dan desa, melakukan sensus
semua keluarga di kabupaten Sumba Timur dan
mengklasifikasikannya menurut kriteria tersebut. Hasil yang
diharapkan adalah daftar nama keluarga miskin oleh karenanya
berhak mendapatkan kartu jaminan kesehatan dari Dana
Kesehatan.
Beberapa pertanyaan dapat diangkat dalam identifikasi
keluarga miskin ini:
- Apakah pengertian “keluarga” ini bermakna dalam konteks
sosial di Sumba Timur.
- Apakah indikator tersebut benar-benar dapat sebagai
ukuran status sosial ekonomi?
- Apakah daftar indikator yang sedikit ini dapat membedakan
antara kelompok miskin dan bukan miskin? Dengan kata
8 www.desentralisasi-kesehatan.net
BERITA DAERAH VOLUME II/01/2004
lain, apakah indikator ini dapat menetapkan keluarga
miskin?
- Berapa proporsi penduduk yang diklasifikasikan sebagai
miskin?
- Bagaimana menjamin bahwa sensus akan dilakukan
secara adil?
Penetapan status “miskin” dengan semua keuntungan
yang melekat pada status tersebut merupakan suatu keputusan
penting. Jika, pada suatu saat nanti, pemerintah setempat
berkeinginan mengurangsi jumlah keluarga miskin (penerima
manfaat) pada status tersebut maka dapat menimbulkan masalah.
Penulis merekomendasikan pada pemerintah daerah untuk
berhati-hati dalam menetapkan status keluarga miskin yang
jumlahnya cukup besar dilihat dari proporsi penduduk. Lebih
baik memulai dengan cakupan yang terbatas dan kemudian
diperluas dari pada mulai dari yang besar kemudian terpaksa
dikurangi jumlahnya dikemudian hari.
Pemerintah daerah yang didukung oleh BPS, UNICEF
dan GTZ-Promis, sekarang ini dalam proses mengembangkan
indikator kriteria keluarga miskin yang mempertimbangkan
aspek-aspek sosial-budaya masyarakat Sumba Timur.
Diharapkan indikator ini akan selesai dan siap digunakan pada
Maret 2004 dan tentu saja akan sangat bermanfaat untuk
mengidentifikasi keluarga miskin.
Paket Pelayanan Jaminan Kesehatan
Pelayanan kesehatan di Puskesmas dan rumah sakit bagi
kelompok keluarga miskin akan digratiskan. Tarif baru (yang
sesuai dengan biaya riil pelayanan kesehatan) akan diterapkan
bagi kelompok keluarga mampu yang tidak mimiliki keanggotaan
Dana Kesehatan. Mereka akan menanggung biaya penuh
pelayanan kesehatan baik di pelayanan tingkat pertama ataupun
di rumah sakit.
Pelayanan dan barang-barang publik seperti imunisasi,
pendidikan kesehatan, monitoring tumbuh-kembang anak,
pemberian makanan tambahan, upaya kesehatan sekolah,
pengendalian vektor, sanitasi, pengobatan tuberkulosis dan
lepra akan diberikan secara cuma-cuma kepada seluruh
penduduk. Semua ini tidak akan dicakup oleh Dana Kesehatan,
akan tetapi oleh anggaran operasional fasilitas pelayanan
kesehatan. Pemerintah lokal telah memiliki anggaran untuk biaya
operasional Puskesmas dan subsidi keluarga miskin sebesar
700 juta pada tahun 2003.
Pada pelayanan di rumah sakit peserta jaminan Dana
Kesehatan diperbolehkan memilih rumah sakit pemerintah dan
swasta di Waingapu. Tarif kedua rumah sakit akan sama dan
tidak akan ada iuran biaya pada tahun pertama program ini.
Paket pelayanan bagi keluarga miskin adalah sebagai berikut:
I. Rawat jalan tingkat pertama:
1. Pemeriksaan kesehatan oleh dokter Puskesmas,
Puskesmas pembantu, Puskesmas keliling, polindes
dan posyandu
2. Pelayanan kesehatan gigi
3. Obat sesuai kebutuhan dan sesuai formularium
4. Laboratorium sederhana di Puskesmas sesuai
kebutuhan
5. Pemeriksaan kehamilan
6. Pelayanan KB
II. Persalinan oleh petugas kesehatan termasuk pelayanan
setelah persalinan maksimum 3 hari di Puskesmas dengan
tempat tidur
III. Rawat inap di Puskesmas yang memiliki fasilitas rawat inap
IV. Rawat jalan tingkat lanjutan:
1. Pemeriksaan oleh dokter Spesialis di RS pemerintah
Umbu Rara Meha dan rumah sakit swasta Lindimara
2. Obat sesuai kebutuhan dan formularium
3. Laboratorium sesuai kebutuhan
4. Pemeriksaan radiologi sesuai kebutuhan
5. Pemeriksaan penunjang lain sesuai kebutuhan dan
permintaan dokter spesialis
6. Pelayanan gawat darurat
7. Bedah minor dan tindakan medis
V. Rawat inap
1. Sewa kamar dan makan di kelas III pada kedua
rumah sakit di atas
2. Kunjungan oleh spesialis
3. Pengobatan sesuai kebutuhan dan formularium
4. Pemeriksaan radiologi sesuai kebutuhan
5. Pemeriksaan penunjang lain sesuai kebutuhan dan
permintaan dokter spesialis
6. Pembedahan
7. Intervensi medis
8. ICU jika tersedia
VI. Transportasi pasien dengan ambulan atau kendaraan lain
pada kasus gawat darurat yang membahayakan
kehidupan dari Puskesmas ke salah satu rumah sakit di
Waingapu. Setiap kondisi yang mengancam jiwa (bedah,
kegawatan medis dan kebidanan), dana kesehatan akan
mengganti biaya transport pasien dan dua pengantar
dengan maksimum total Rp 200.000,-
Prosedur
1. Anggota keluarga miskin harus menunjukkan kartu jaminan
kesehatan dengan identitasnya setiap kali datang ke
pelayanan kesehatan
2. Pasien tidak boleh langsung datang ke rumah sakit kecuali
ada surat rujukan Puskesmas kecuali dalam keadaan
gawat darurat
3. Bedah kosmetik, orthodontik, anomali kongenital dll.
Pengecualian:
1. Pasien tidak mengikuti prosedur
2. Jaminan ini tidak mencakup rujukan ke fasilitas pelayanan
kesehatan diluar kabupaten Sumba Timur
Berapa Biaya Paket Pelayanan Kesehatan?
Sejak laporan pertama tentang asuransi kesehatan sosial
di Sumba Timur, maka perhitungan lanjutan telah dilakukan
dengan merubah sedikit perkiraan awal. Jumlah uang yang
dibutuhkan oleh Dana Kesehatan sebesar 140 ribu per keluarga
per tahun atau 30 ribu per orang per tahun jika sejumlah 31,214
keluarga dijamin Dana Kesehatan maka total biaya paket
pekerjaan yang dibutuhkan adalah 4,362 milyar termasuk biaya
administrasi dan monitoring atau audit.
www.desentralisasi-kesehatan.net 9
VOLUME II/01/2004 BERITA DAERAH
Sumber Keuangan
Pada tahun pertama, uang akan berasal dari pemerintah
pusat (PKPS BBM) dan pemerintah daerah. Hal ini berarti
pemerintah daerah harus menyediakan dana tambahan sebesar
(2.57 milyar) untuk membiayai Dana Kesehatan (tabel 3a).
Tabel 3a. Dana yang Ada yang Dapat Digunakan
untuk Membiayai Tambahan Dana Kesehatan yang
Diperlukan
Tabel 3b. Dana yang Tersedia Dapat Digunakan untuk
Membiayai Aktivitas Dana Kesehatan?
Jika pemerintah daerah belum siap memberikan dana
tambahan, uang dapat diperoleh dari anggaran fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada sekarang. Sebagai contoh,
uang dapat diambil dari berbagai sumber anggaran rumah sakit
(lihat tabel 3b). Tampaknya merupakan hal yang masuk akal
untuk mengurangi anggaran rumah sakit, dalam status otonomi
diperbolehkan untuk menyimpan pendapatan rumah sakit
meskipun tahun anggaran sudah berakhir. Dalam contoh ini
maka pemerintah daerah hanya perlu menyiapkan dana
tambahan sebesar 1.16 milyar.
Kemungkinan lain dengan cara hanya memberikan
pelayanan gratis pada proporsi penduduk yang jumlahnya lebih
kecil. Tabel 3b menunjukkan berapa banyak biaya tambahan
yang harus disediakan oleh pemerintah daerah pada proporsi
penduduk yang lebih kecil [Kemungkinan yang lain adalah
untuk membiayai suatu proporsi (jumlah) yang lebih kecil].
Tabel 3d. Proyeksi Perubahan Anggaran Kesehatan
APBD dan Perubahan Subsidi
dari Pemerintah Pusat
Pembiayaan Dana Kesehatan pada tahun-tahun
berikutnya.
Pemerintah daerah akan merealokasi secara progresif
sumberdaya dari anggaran rumah sakit dan dinas kesehatan ke
Dana Kesehatan. Diharapkan orang yang mampu akan
memberikan kontribusi pada Dana Kesehatan untuk menjamin
pelayanan kesehatannya.
Pada tabel 3d, kami telah mencoba menghitung proyeksi
dana kesehatan pemerintah daerah dengan menggunakan
asumsi-asumsi berikut ini:
- Subsidi dari pemerintah pusat akan dikurangi secara
progresif sampai 0 pada tahun 2006.
- Pemerintah daerah akan mengganti subsidi pemerintah
pusat dengan anggaran daerah sendiri
- Anggaran rumah sakit akan dikurangi dalam tiga tahun
hanya diperuntukkan gaji dan biaya investasi alat dan
gedung.
- Anggaran dinas kesehatan meningkat 5% per tahun, tetapi
peningkatannya diarahkan ke Dana Kesehatan.
Tabel 2. Rencana Pengeluaran Dana Kesehatan Tabel 3c. Anggaran Tambahan Perlu Dialokasikan oleh
Pemerintah Daerah Menurut Proporsi dari
Populasi yang Dicakup Dana Kesehatan
Catatan: 2003+= Di (dalam) kasus ini, pemerintah daerah
menyediakan uang tambahan (Rp 1.16 Milyar) untuk kesehatan.
Anggaran [menyangkut] rumah sakit dikurangi dan diarahkan
pada Dana Kesehatan. Dana untuk obat berasal dari anggaran
Dinas.
Perhitungan Biaya Pengobatan bagi Keluarga
Miskin di Tingkat Rumah Sakit
Jumlah uang yang dibayarkan oleh Dana Kesehatan ke rumah
sakit tergantung tarif pelayanan kesehatan dan jumlah
pelayanan yang diberikan ke peserta jaminan (jenis pelayanan
dan frekuensinya di rumah sakit). Oleh karena tarif yang baru
belum diputuskan, dan jumlah pelayanan yang diberikan masih
10 www.desentralisasi-kesehatan.net
BERITA DAERAH VOLUME II/01/2004
sulit dipastikan, penulis telah melakukan
analisis sensitivitas untuk menilai viabilitas
keuangan Dana Kesehatan.
Estimasi Jumlah Keseluruhan
Benefit yang Dibayarkan pada
Keluarga Miskin
Tiga skenario telah
dipertimbangkan untuk estimasi biaya
pengobatan bagi keluarga miskin di
rumah sakit. Dalam hal ini hanya
dipertimbangkan biaya rawat-inap
termasuk obat, oleh karena biaya
merupakan bagian yang paling besar di
rumah sakit.
Skenario pertama didasarkan tarif
paket (Paket Pelayanan Esensial). Tarif
ini telah dihitung tahun lalu oleh staf
rumah sakit berdasarkan prosedur tetap
yang dikembangkan oleh staf rumah sakit
tetapi masih kurang tepat sehingga terjadi
perkiraan biaya yang berlebih dibanding
biaya riil yang seharusnya untuk
perawatan di kelas tiga. PPE ini
sekarang sudah disempurnakan untuk
perbaikan bersama-sama dengan rumah
sakit swasta.
Skenario kedua didasarkan
perhitungan biaya alokasi anggaran
tahun 2003.
Sedangkan skenario ketiga
didasarkan pada pendapatan rumah sakit
yang sesungguhnya (biaya pelayanan
dan obat) periode November 2003
sampai Mei 2003. Hal ini kemungkinan
menunjukkan estimasi yang lebih rendah
daripada biaya yang sesungguhnya
(real cost), hal ini oleh karena tarif yang
diterapkan untuk periode tersebut tidak
mencakup semua biaya.
Estimasi Frekuensi Kunjungan
Rumah Sakit
Kami telah membuat asumsi bahwa
pasien yang menempati kelas 3 di rumah
sakit adalah pasien tidak mampu dan
pasien yang menempati kelas 2 ke atas
bukan berasal dari keluarga miskin. Kami
juga mengasumsikan bahwa 70%
penduduk adalah miskin. Sebagaimana
ditunjukkan pada tabel 4, angka utilisasi
rawat inap di rumah sakit di kabupaten
Sumba Timur sangat berbeda menurut
golongan status sosial ekonominya.
Tabel 5. Analisis Sensitivitas Biaya Rumah Sakit (dalam ribuan) Berdasarkan
Hipotesis Rata-rata Biaya dan
Angka Utilisasi Pasien Keluarga Miskin
Angka utilisasi keluarga non-miskin adalah lebih dari 3 kali angka utilisasi keluarga
miskin. Yang menarik adalah angka utilisasi diantara keluarga non-miskin lebih tinggi di
rumah sakit pemerintah dibanding di rumah sakit swasta.
Tabel 4. Angka Utilisasi Rawat Inap Menurut Status Sosial Ekonomi dan Jenis
Rumah Sakit (Data 2002)
Dalam analisis sensitivitas, kami telah mempertimbangkan angka utilisasi bervariasi mulai
dari 2% (yang lebih tinggi 0.5% daripada angka utilisasi keluarga miskin saat ini di
kedua rumah sakit) sampai 5% (yang sedikit dibawah angka utilisasi bagi non-miskin).
Analisis sensitivitas (tabel 5) menunjukkan bahwa anggaran Rp 2.25 milyar akan
cukup untuk membiayai pengeluaran hipotesis biaya rendah. Ini sudah mencukupi
untuk membiayai hipotesis biaya sedang sampai asumsi angka utilisasi 4%. Ini juga
sudah cukup untuk membiayai hipotesis biaya tinggi dengan angka utilisasi sampai 3%.
Analisis ini menunjukkan anggaran yang direncanakan untuk rumah sakit bahkan
sampai angka utilisasi keluarga miskin dikalikan 2 (untuk semua ketiga hipotesis biaya).
Ini juga menunjukkan bahwa kendali biaya menjadi isu penting jika angka utilisasi
meningkat dan permintaan yang dipicu oleh pemberi pelayanan kesehatan meningkat.
Sejauh ini, risiko penyalahgunaan pelayanan cukup rendah oleh karena hambatanhambatan
utilisasi oleh keluarga miskin masih cukup besar. Meskipun demikian, untuk
tahun kedua, anggaran yang lebih banyak untuk rumah sakit dan tindakan-tindakan
untuk menjaga biaya tetap rendah perlu direncanakan.
Perhitungan Biaya Pengobatan bagi Keluarga Miskin pada
Pelayanan Tingkat Pertama
Pada bulan April 2003, survei analisis biaya dilakukan di kabupaten Sumba Timur.
Empat Puskesmas (dari 16 Puskesmas), empat puskemas pembantu (dari 60 pustu)
dan empat Polindes (dari 82) diambil sebagai sampel. Perhitungan biaya riil sulit
ditentukan oleh karena beberapa alasan berikut ini: data yang kurang lengkap, sistem
akuntasi yang lemah dan kenyataan tidak adanya pengeluaran yang direncanakan
untuk beberapa aktivitas yang penting di tingkat Puskesmas. Disamping adanya buktibukti
pengobatan yang utuh tidak diberikan pada pasien. Sebagai contoh, antibiotik
hanya diberikan untuk 2 hari (lama pemberian yang normal adalah 7 hari) dan pasien
dianjurkan untuk datang kembali guna mendapatkan sisa pengobatan (tidak tersedia
data proporsi pasien yang datang kembali untuk mendapatkan pengobatan yang utuh).
www.desentralisasi-kesehatan.net 11
VOLUME II/01/2004 BERITA DAERAH
Tabel 6. Rata-rata Biaya Sekali Kunjungan Rawat Jalan
dan Sekali Tes Laboratorium di Puskesmas
di Kabupaten Sumba Timur
(Gaji dan Biaya Investasi Tidak Dihitung)
NA= Belum bisa diterapkan ( aktivitas tidak ada pada tingkatan
itu)
Dua survei yang berbeda ( survei analisis biaya- May 2003
dan survei fasilitas pelayanan kesehatan Juni 2001) telah
mengukur angka utilisasi aktivitas rawat jalan di Puskesmas
dengan menggunakan register pasien. Tabel 7 membuat
ringkasan penemuan kedua survei tersebut.
Tabel 7. Angka Kunjungan Rawat Jalan di Puskesmas
Menurut Hasil Kedua Survei
Selama survei analisis biaya, proporsi pasien dengan kartu
sehat yang diasumsikan sebagai keluarga miskin dapat dilihat
pada tabel 8.
Tabel 8. Proporsi Pasien dengan Kartu Sehat
yang Berkunjung ke Rawat Jalan di Puskesmas
Analisis sensitivitas telah dilakukan untuk menguji beberapa
skenario yang berbeda dalam perhitungan biaya pelayanan
perorangan (private goods) bagi keluarga miskin di Puskesmas.
Hipotesis berikut ini telah dilakukan:
- Penulis telah mengevaluasi biaya semua pelayanan
dimasukkan dalam paket pelayanan dengan menambah
50% biaya rawat jalan (sebagai pertimbangan biaya
aktivitas-aktivitas lain yang masuk dalam paket dan
kenyataan bahwa beberapa biaya dinilai atau dihitung
lebih rendah)
- Tiga skenario biaya (biaya rendah, sedang dan tinggi)
telah dipilih untuk setiap jenis fasilitas pelayanan kesehatan,
menurut analisis biaya yang dihitung selama survei analisis
biaya (lihat tabel 6).
- Kedua survei (survei fasilitas kesehatan dan analisis
biaya) memberikan estimasi kunjungan yang rendah dan
tinggi (lihat tabel 7). Agar supaya mempertimbangkan
kemungkinan kenaikan utilisasi pelayanan kesehatan bagi
keluarga miskin, angka utilisasi yang ketiga ditambah 20%
dari angka yang tertinggi.
- Proporsi pasien dengan kartu sehat yang berkunjung
rawat jalan (yang diukur pada waktu survei analisis biaya)
telah dipilih untuk menilai proporsi keluarga miskin yang
berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan (lihat tabel 8).
Tabel 9. Analisis Sensitivitas Biaya Kesehatan
Perorangan (Private Goods) pada Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama
Analisis sensitivitas menunjukkan bahwa anggaran 1.5 milyar
sudah akan cukup untuk membiayai pada semua skenario
(hipotesis), kecuali
hipotesis biaya tinggi
dan kunjungan
tinggi. Oleh karena
hal ini kecil sekali
kemungkinan terjadi
pada tahun pertama
maka kami
mempertimbangkan
bahwa anggaran
yang direncanakan
sudah memadai.
(bersambung)
kabupaten/kota di Indonesia. Hal tersebut dilakukan untuk mencegah agar dana dan fasilitas pelayanan tepat sasaran dan tidak
disalahgunakan. Dengan sistem tersebut diharapkan dapat memberikan akses pelayanan kesehatan yang lebih baik bagi keluarga
miskin. Disini, Ali Gufron Mukti dari Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran UGM dan Gerald Servais dari GTZ
mencoba menjelaskan Sistem Jaminan Kesehatan bagi keluarga miskin yang terjadi di Kabupaten Sumba Timur.
Pemerintah daerah Kabupaten Sumba Timur telah
menunjukkan komitmennya dalam investasi untuk peningkatan
pelayanan kesehatan. Bupati daerah ini telah berjanji
menawarkan pelayanan kesehatan cuma-cuma bagi keluarga
miskin baik di pelayanan tingkat pertama ataupun pelayanan
rujukan di rumah sakit. Anggaran kesehatan di Sumba Timur
telah meningkat beberapa tahun terakhir ini. Hal ini dapat dilihat
anggaran APBD 2 untuk kesehatan telah meningkat dari 8.5
milyar pada tahun 2002 menjadi 17.6 milyar pada tahun 2003
(Tabel 1). Lebih menggembirakan lagi pemda telah siap
mengalokasikan dana lebih besar yang bersumber dari
anggaran daerah sendiri untuk menjamin akses pelayanan
kesehatan yang lebih baik.
Tabel 1: Perkembangan Dana Pemerintah Daerah (APBD
2) Pelayanan Kesehatan
di Kabupaten Sumba Timur
(dlm 1.000 Rp.)
Walaupun demikian, dana yang telah dialokasikan oleh
pemerintah daerah hanya memiliki dampak yang terbatas
terhadap kualitas pelayanan kesehatan. Analisis anggaran dinas
kesehatan menunjukkan bahwa lebih dari 2/3 nya diperuntukkan
pembayaran gaji dan investasi infra-struktur. Hanya 16.5%
anggaran dinas kesehatan yang langsung diperuntukkan
pelayanan kesehatan tingkat pertama (obat, biaya operasional
Puskesmas, subsidi bagi keluarga miskin).
Baru-baru ini Depkes telah memilih kabupaten Sumba
Timur menjadi salah satu kabupaten dari 15 kabupaten
percontohan di seluruh Indonesia dimana diujikan alternatif
mekanisme alokasi anggaran dari subsidi minyak (PKPS BBM).
Anggaran yang kurang lebih sebesar 1.8 milyar secara khusus
dialokasikan untuk keluarga miskin di kabupaten Sumba Timur
melalui dinas kesehatan. Sampai sekarang anggaran keluarga
miskin tersebut (JPS-BK) dialokasikan secara langsung pada
pemberi pelayanan kesehatan, dengan hanya sedikit kendali
terhadap pemanfaatannya. Beberapa bukti yang ada dari
beberapa penelitian menunjukkan bahwa dampak anggaran
tersebut terhadap kualitas pelayanan kesehatan dan
pemanfatannya oleh keluarga miskin ternyata rendah.
Oleh karena itu muncullah gagasan untuk menyatukan
dana yang dialokasikan oleh pemerintah pusat dan dana
tambahan yang telah dijanjikan oleh pemerintah daerah menjadi
satu “Dana Kesehatan”. Dalam laporan ini, diusulkan model
alokasi dan manajemen yang baru sumber daya tersebut.
Tujuannya adalah untuk menjamin keadilan dan pemerataan
yang lebih baik melalui targeting penduduk yang termiskin di
kabupaten ini, menjamin peningkatan kualitas pelayanan melalui
mekanisme insentif pada pemberi pelayanan kesehatan yang
lebih baik dan lebih efisien dengan cara perbaikan sistem
akuntasi dan anggaran di fasilitas pelayanan kesehatan.
Laporan ini mencoba mengembangkan usulan bagaimana
sistem tersebut disusun.
Dikemudian hari, sistem yang diusulkan tersebut
diharapkan dapat berkembang dengan sendirinya menjadi
skema asuransi kesehatan sosial: dimana pemerintah daerah
akan membayar premi keluarga miskin sedangkan penduduk
yang tidak miskin dapat ikut menjadi peserta sistem asuransi
kesehatan sosial tersebut dengan membayar sendiri iuran
preminya.
Tujuan Dana Kesehatan bagi Keluarga Miskin
Dana kesehatan akan menyatukan sumber daya yang
berasal dari pemerintah pusat (subsidi bagi keluarga miskin) dan
sumberdaya tambahan yang dialokasikan oleh pemerintah
daerah. Ke depan, dana Kesehatan juga akan menerima
pembayaran premi dari keluarga mampu di kabupaten yang
ingin bergabung menjadi peserta asuransi dan mendapatkan
paket pelayanannya. Dana kesehatan akan membayar
pelayanan kesehatan bagi keluarga miskin yang berobat di
Puskesmas (kapitasi) dan di rumah sakit (klaim/paket).
Pengembangan Dana kesehatan bagi keluarga miskin di
kabupaten Sumba Timur mempunyai tujuan sebagai berikut:
- Meningkatkan aksesibilitas pelayanan kesehatan karena
hambatan keuangan bagi keluarga miskin
- Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan melalui
mekanisme pembayaran yang lebih baik pada pemberi
pelayanan kesehatan
Tujuan tersebut dapat dicapai dengan beberapa cara berikut:
- Dengan meningkatkan kontribusi pemerintah daerah
terhadap pelayanan kesehatan dan dengan mentargetkan
www.desentralisasi-kesehatan.net 7
VOLUME II/01/2004 BERITA DAERAH
keluarga miskin untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
tingkat pertama dan rumah sakit.
- Dengan meningkatkan pemerataan dan keadilan dalam
pembiayaan program program kesehatan bagi penduduk
Sumba Timur.
Pengembangan Dana Kesehatan akan diikuti beberapa
perbaikan proses manajemen: sistem insentif berbasis kinerja
bagi pemberi pelayanan kesehatan dan perbaikan sistem
akuntansi di fasilitas pelayanan kesehatan primer.
Tindakan di atas akan mempunyai konsekuensi-konsekuensi
sebagai berikut:
- Peningkatan insentif bagi pemberi pelayanan kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu
bagi penduduk
- Peningkatan sistem akuntansi dan transparansi transaksi
keuangan di tingkat Puskesmas.
- Peningkatan partisipasi masyarakat dalam pengelolaan
Dana kesehatan bagi keluarga miskin
- Peningkatan efisiensi pemberian pelayanan kesehatan di
fasilitas pelayanan kesehatan Puskesmas melalui
pemanfaatan dana yang tersedia dengan lebih baik.
Di kemudian hari, dana kesehatan akan meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan, dapat diharapkan keluarga
mampu akan berminat mendapatkan paket pelayanan kesehatan
bagi keluarga miskin, terutama untuk melindungi mereka dan
keluarganya terhadap risiko pembayaran keuangan yang besar
akibat penyakit yang memerlukan biaya tinggi. Akan
dimungkinkan bagi individu untuk langsung memberikan
kontribusi terhadap Dana Kesehatan dan oleh karenanya akan
mendapatkan paket pelayanan kesehatan sama seperti yang
diterima kelompok keluarga miskin.Pemerintah setempat juga
dapat membayar sebagian kontribusi bagi kelompok tertentu
(aparat kecamatan, aparat desa, koperasi dll).
Model
Identifikasi Keluarga Miskin
Menurut sensus tahunan BKKBN tahun 2002 dan data
dari kantor statistik setempat, jumlah penduduknya sekitar
195000 orang yang terdiri dari 40.658 keluarga (4.8 orang per
keluarga). Berdasar kriteria menurut BKKBN terdapat 21.052
keluarga “sangat miskin” (52%) dan 10.162 (25%) “keluarga
miskin”.
Dinas kesehatan setempat telah merencanakan untuk
melakukan sensus penduduk agar dapat melakukan identifikasi
keluarga miskin, menurut kriteria yang telah didiskusikan dengan
DPRD, kriteria sangat miskin tersebut adalah:
1. Kepala keluarga bukan merupakan PNS, anggota TNI/
POLRI, karyawan BUMN/BUMD dan pensiunan
2. Kepala keluarga mempunyai ternak besar (sapi, kerbau
atau kuda) sebanyak kurang dari 4 ekor
3. Kepala keluarga memiliki sawah atau lahan produktif
seluas kurang dari 2 ha
4. Kepala keluarga tidak memiliki usaha mandiri, toko atau
kios besar dengan omzet Rp 5 juta per tahun
5. Kepala keluarga tidak memiliki segala jenis kendaraan
bermotor (mobil, sepeda motor, traktor atau perahu motor)
Atau kriteria miskin (hampir tidak miskin)
sebagai berikut:
1. Kepala keluarga bukan merupakan PNS,
anggota TNI/POLRI, karyawan BUMN/BUMD
dan pensiunan
2. Kepala keluarga tidak mempunyai ternak
besar (sapi, kerbau atau kuda) sebanyak 10
ekor
3. Kepala keluarga tidak memiliki sawah atau
lahan produktif seluas 5 ha
4. Kepala keluarga tidak memiliki usaha
mandiri, toko atau kios besar dengan omzet
Rp 5 juta
5. Kepala keluarga tidak memiliki mobil, traktor
atau perahu motor
6. Kepala keluarga tidak memiliki sepeda motor
lebih dari satu unit.
Pada akhir bulan Juli 2003, dinas
kesehatan bekerja sama dengan aparat
kecamatan dan desa, melakukan sensus
semua keluarga di kabupaten Sumba Timur dan
mengklasifikasikannya menurut kriteria tersebut. Hasil yang
diharapkan adalah daftar nama keluarga miskin oleh karenanya
berhak mendapatkan kartu jaminan kesehatan dari Dana
Kesehatan.
Beberapa pertanyaan dapat diangkat dalam identifikasi
keluarga miskin ini:
- Apakah pengertian “keluarga” ini bermakna dalam konteks
sosial di Sumba Timur.
- Apakah indikator tersebut benar-benar dapat sebagai
ukuran status sosial ekonomi?
- Apakah daftar indikator yang sedikit ini dapat membedakan
antara kelompok miskin dan bukan miskin? Dengan kata
8 www.desentralisasi-kesehatan.net
BERITA DAERAH VOLUME II/01/2004
lain, apakah indikator ini dapat menetapkan keluarga
miskin?
- Berapa proporsi penduduk yang diklasifikasikan sebagai
miskin?
- Bagaimana menjamin bahwa sensus akan dilakukan
secara adil?
Penetapan status “miskin” dengan semua keuntungan
yang melekat pada status tersebut merupakan suatu keputusan
penting. Jika, pada suatu saat nanti, pemerintah setempat
berkeinginan mengurangsi jumlah keluarga miskin (penerima
manfaat) pada status tersebut maka dapat menimbulkan masalah.
Penulis merekomendasikan pada pemerintah daerah untuk
berhati-hati dalam menetapkan status keluarga miskin yang
jumlahnya cukup besar dilihat dari proporsi penduduk. Lebih
baik memulai dengan cakupan yang terbatas dan kemudian
diperluas dari pada mulai dari yang besar kemudian terpaksa
dikurangi jumlahnya dikemudian hari.
Pemerintah daerah yang didukung oleh BPS, UNICEF
dan GTZ-Promis, sekarang ini dalam proses mengembangkan
indikator kriteria keluarga miskin yang mempertimbangkan
aspek-aspek sosial-budaya masyarakat Sumba Timur.
Diharapkan indikator ini akan selesai dan siap digunakan pada
Maret 2004 dan tentu saja akan sangat bermanfaat untuk
mengidentifikasi keluarga miskin.
Paket Pelayanan Jaminan Kesehatan
Pelayanan kesehatan di Puskesmas dan rumah sakit bagi
kelompok keluarga miskin akan digratiskan. Tarif baru (yang
sesuai dengan biaya riil pelayanan kesehatan) akan diterapkan
bagi kelompok keluarga mampu yang tidak mimiliki keanggotaan
Dana Kesehatan. Mereka akan menanggung biaya penuh
pelayanan kesehatan baik di pelayanan tingkat pertama ataupun
di rumah sakit.
Pelayanan dan barang-barang publik seperti imunisasi,
pendidikan kesehatan, monitoring tumbuh-kembang anak,
pemberian makanan tambahan, upaya kesehatan sekolah,
pengendalian vektor, sanitasi, pengobatan tuberkulosis dan
lepra akan diberikan secara cuma-cuma kepada seluruh
penduduk. Semua ini tidak akan dicakup oleh Dana Kesehatan,
akan tetapi oleh anggaran operasional fasilitas pelayanan
kesehatan. Pemerintah lokal telah memiliki anggaran untuk biaya
operasional Puskesmas dan subsidi keluarga miskin sebesar
700 juta pada tahun 2003.
Pada pelayanan di rumah sakit peserta jaminan Dana
Kesehatan diperbolehkan memilih rumah sakit pemerintah dan
swasta di Waingapu. Tarif kedua rumah sakit akan sama dan
tidak akan ada iuran biaya pada tahun pertama program ini.
Paket pelayanan bagi keluarga miskin adalah sebagai berikut:
I. Rawat jalan tingkat pertama:
1. Pemeriksaan kesehatan oleh dokter Puskesmas,
Puskesmas pembantu, Puskesmas keliling, polindes
dan posyandu
2. Pelayanan kesehatan gigi
3. Obat sesuai kebutuhan dan sesuai formularium
4. Laboratorium sederhana di Puskesmas sesuai
kebutuhan
5. Pemeriksaan kehamilan
6. Pelayanan KB
II. Persalinan oleh petugas kesehatan termasuk pelayanan
setelah persalinan maksimum 3 hari di Puskesmas dengan
tempat tidur
III. Rawat inap di Puskesmas yang memiliki fasilitas rawat inap
IV. Rawat jalan tingkat lanjutan:
1. Pemeriksaan oleh dokter Spesialis di RS pemerintah
Umbu Rara Meha dan rumah sakit swasta Lindimara
2. Obat sesuai kebutuhan dan formularium
3. Laboratorium sesuai kebutuhan
4. Pemeriksaan radiologi sesuai kebutuhan
5. Pemeriksaan penunjang lain sesuai kebutuhan dan
permintaan dokter spesialis
6. Pelayanan gawat darurat
7. Bedah minor dan tindakan medis
V. Rawat inap
1. Sewa kamar dan makan di kelas III pada kedua
rumah sakit di atas
2. Kunjungan oleh spesialis
3. Pengobatan sesuai kebutuhan dan formularium
4. Pemeriksaan radiologi sesuai kebutuhan
5. Pemeriksaan penunjang lain sesuai kebutuhan dan
permintaan dokter spesialis
6. Pembedahan
7. Intervensi medis
8. ICU jika tersedia
VI. Transportasi pasien dengan ambulan atau kendaraan lain
pada kasus gawat darurat yang membahayakan
kehidupan dari Puskesmas ke salah satu rumah sakit di
Waingapu. Setiap kondisi yang mengancam jiwa (bedah,
kegawatan medis dan kebidanan), dana kesehatan akan
mengganti biaya transport pasien dan dua pengantar
dengan maksimum total Rp 200.000,-
Prosedur
1. Anggota keluarga miskin harus menunjukkan kartu jaminan
kesehatan dengan identitasnya setiap kali datang ke
pelayanan kesehatan
2. Pasien tidak boleh langsung datang ke rumah sakit kecuali
ada surat rujukan Puskesmas kecuali dalam keadaan
gawat darurat
3. Bedah kosmetik, orthodontik, anomali kongenital dll.
Pengecualian:
1. Pasien tidak mengikuti prosedur
2. Jaminan ini tidak mencakup rujukan ke fasilitas pelayanan
kesehatan diluar kabupaten Sumba Timur
Berapa Biaya Paket Pelayanan Kesehatan?
Sejak laporan pertama tentang asuransi kesehatan sosial
di Sumba Timur, maka perhitungan lanjutan telah dilakukan
dengan merubah sedikit perkiraan awal. Jumlah uang yang
dibutuhkan oleh Dana Kesehatan sebesar 140 ribu per keluarga
per tahun atau 30 ribu per orang per tahun jika sejumlah 31,214
keluarga dijamin Dana Kesehatan maka total biaya paket
pekerjaan yang dibutuhkan adalah 4,362 milyar termasuk biaya
administrasi dan monitoring atau audit.
www.desentralisasi-kesehatan.net 9
VOLUME II/01/2004 BERITA DAERAH
Sumber Keuangan
Pada tahun pertama, uang akan berasal dari pemerintah
pusat (PKPS BBM) dan pemerintah daerah. Hal ini berarti
pemerintah daerah harus menyediakan dana tambahan sebesar
(2.57 milyar) untuk membiayai Dana Kesehatan (tabel 3a).
Tabel 3a. Dana yang Ada yang Dapat Digunakan
untuk Membiayai Tambahan Dana Kesehatan yang
Diperlukan
Tabel 3b. Dana yang Tersedia Dapat Digunakan untuk
Membiayai Aktivitas Dana Kesehatan?
Jika pemerintah daerah belum siap memberikan dana
tambahan, uang dapat diperoleh dari anggaran fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada sekarang. Sebagai contoh,
uang dapat diambil dari berbagai sumber anggaran rumah sakit
(lihat tabel 3b). Tampaknya merupakan hal yang masuk akal
untuk mengurangi anggaran rumah sakit, dalam status otonomi
diperbolehkan untuk menyimpan pendapatan rumah sakit
meskipun tahun anggaran sudah berakhir. Dalam contoh ini
maka pemerintah daerah hanya perlu menyiapkan dana
tambahan sebesar 1.16 milyar.
Kemungkinan lain dengan cara hanya memberikan
pelayanan gratis pada proporsi penduduk yang jumlahnya lebih
kecil. Tabel 3b menunjukkan berapa banyak biaya tambahan
yang harus disediakan oleh pemerintah daerah pada proporsi
penduduk yang lebih kecil [Kemungkinan yang lain adalah
untuk membiayai suatu proporsi (jumlah) yang lebih kecil].
Tabel 3d. Proyeksi Perubahan Anggaran Kesehatan
APBD dan Perubahan Subsidi
dari Pemerintah Pusat
Pembiayaan Dana Kesehatan pada tahun-tahun
berikutnya.
Pemerintah daerah akan merealokasi secara progresif
sumberdaya dari anggaran rumah sakit dan dinas kesehatan ke
Dana Kesehatan. Diharapkan orang yang mampu akan
memberikan kontribusi pada Dana Kesehatan untuk menjamin
pelayanan kesehatannya.
Pada tabel 3d, kami telah mencoba menghitung proyeksi
dana kesehatan pemerintah daerah dengan menggunakan
asumsi-asumsi berikut ini:
- Subsidi dari pemerintah pusat akan dikurangi secara
progresif sampai 0 pada tahun 2006.
- Pemerintah daerah akan mengganti subsidi pemerintah
pusat dengan anggaran daerah sendiri
- Anggaran rumah sakit akan dikurangi dalam tiga tahun
hanya diperuntukkan gaji dan biaya investasi alat dan
gedung.
- Anggaran dinas kesehatan meningkat 5% per tahun, tetapi
peningkatannya diarahkan ke Dana Kesehatan.
Tabel 2. Rencana Pengeluaran Dana Kesehatan Tabel 3c. Anggaran Tambahan Perlu Dialokasikan oleh
Pemerintah Daerah Menurut Proporsi dari
Populasi yang Dicakup Dana Kesehatan
Catatan: 2003+= Di (dalam) kasus ini, pemerintah daerah
menyediakan uang tambahan (Rp 1.16 Milyar) untuk kesehatan.
Anggaran [menyangkut] rumah sakit dikurangi dan diarahkan
pada Dana Kesehatan. Dana untuk obat berasal dari anggaran
Dinas.
Perhitungan Biaya Pengobatan bagi Keluarga
Miskin di Tingkat Rumah Sakit
Jumlah uang yang dibayarkan oleh Dana Kesehatan ke rumah
sakit tergantung tarif pelayanan kesehatan dan jumlah
pelayanan yang diberikan ke peserta jaminan (jenis pelayanan
dan frekuensinya di rumah sakit). Oleh karena tarif yang baru
belum diputuskan, dan jumlah pelayanan yang diberikan masih
10 www.desentralisasi-kesehatan.net
BERITA DAERAH VOLUME II/01/2004
sulit dipastikan, penulis telah melakukan
analisis sensitivitas untuk menilai viabilitas
keuangan Dana Kesehatan.
Estimasi Jumlah Keseluruhan
Benefit yang Dibayarkan pada
Keluarga Miskin
Tiga skenario telah
dipertimbangkan untuk estimasi biaya
pengobatan bagi keluarga miskin di
rumah sakit. Dalam hal ini hanya
dipertimbangkan biaya rawat-inap
termasuk obat, oleh karena biaya
merupakan bagian yang paling besar di
rumah sakit.
Skenario pertama didasarkan tarif
paket (Paket Pelayanan Esensial). Tarif
ini telah dihitung tahun lalu oleh staf
rumah sakit berdasarkan prosedur tetap
yang dikembangkan oleh staf rumah sakit
tetapi masih kurang tepat sehingga terjadi
perkiraan biaya yang berlebih dibanding
biaya riil yang seharusnya untuk
perawatan di kelas tiga. PPE ini
sekarang sudah disempurnakan untuk
perbaikan bersama-sama dengan rumah
sakit swasta.
Skenario kedua didasarkan
perhitungan biaya alokasi anggaran
tahun 2003.
Sedangkan skenario ketiga
didasarkan pada pendapatan rumah sakit
yang sesungguhnya (biaya pelayanan
dan obat) periode November 2003
sampai Mei 2003. Hal ini kemungkinan
menunjukkan estimasi yang lebih rendah
daripada biaya yang sesungguhnya
(real cost), hal ini oleh karena tarif yang
diterapkan untuk periode tersebut tidak
mencakup semua biaya.
Estimasi Frekuensi Kunjungan
Rumah Sakit
Kami telah membuat asumsi bahwa
pasien yang menempati kelas 3 di rumah
sakit adalah pasien tidak mampu dan
pasien yang menempati kelas 2 ke atas
bukan berasal dari keluarga miskin. Kami
juga mengasumsikan bahwa 70%
penduduk adalah miskin. Sebagaimana
ditunjukkan pada tabel 4, angka utilisasi
rawat inap di rumah sakit di kabupaten
Sumba Timur sangat berbeda menurut
golongan status sosial ekonominya.
Tabel 5. Analisis Sensitivitas Biaya Rumah Sakit (dalam ribuan) Berdasarkan
Hipotesis Rata-rata Biaya dan
Angka Utilisasi Pasien Keluarga Miskin
Angka utilisasi keluarga non-miskin adalah lebih dari 3 kali angka utilisasi keluarga
miskin. Yang menarik adalah angka utilisasi diantara keluarga non-miskin lebih tinggi di
rumah sakit pemerintah dibanding di rumah sakit swasta.
Tabel 4. Angka Utilisasi Rawat Inap Menurut Status Sosial Ekonomi dan Jenis
Rumah Sakit (Data 2002)
Dalam analisis sensitivitas, kami telah mempertimbangkan angka utilisasi bervariasi mulai
dari 2% (yang lebih tinggi 0.5% daripada angka utilisasi keluarga miskin saat ini di
kedua rumah sakit) sampai 5% (yang sedikit dibawah angka utilisasi bagi non-miskin).
Analisis sensitivitas (tabel 5) menunjukkan bahwa anggaran Rp 2.25 milyar akan
cukup untuk membiayai pengeluaran hipotesis biaya rendah. Ini sudah mencukupi
untuk membiayai hipotesis biaya sedang sampai asumsi angka utilisasi 4%. Ini juga
sudah cukup untuk membiayai hipotesis biaya tinggi dengan angka utilisasi sampai 3%.
Analisis ini menunjukkan anggaran yang direncanakan untuk rumah sakit bahkan
sampai angka utilisasi keluarga miskin dikalikan 2 (untuk semua ketiga hipotesis biaya).
Ini juga menunjukkan bahwa kendali biaya menjadi isu penting jika angka utilisasi
meningkat dan permintaan yang dipicu oleh pemberi pelayanan kesehatan meningkat.
Sejauh ini, risiko penyalahgunaan pelayanan cukup rendah oleh karena hambatanhambatan
utilisasi oleh keluarga miskin masih cukup besar. Meskipun demikian, untuk
tahun kedua, anggaran yang lebih banyak untuk rumah sakit dan tindakan-tindakan
untuk menjaga biaya tetap rendah perlu direncanakan.
Perhitungan Biaya Pengobatan bagi Keluarga Miskin pada
Pelayanan Tingkat Pertama
Pada bulan April 2003, survei analisis biaya dilakukan di kabupaten Sumba Timur.
Empat Puskesmas (dari 16 Puskesmas), empat puskemas pembantu (dari 60 pustu)
dan empat Polindes (dari 82) diambil sebagai sampel. Perhitungan biaya riil sulit
ditentukan oleh karena beberapa alasan berikut ini: data yang kurang lengkap, sistem
akuntasi yang lemah dan kenyataan tidak adanya pengeluaran yang direncanakan
untuk beberapa aktivitas yang penting di tingkat Puskesmas. Disamping adanya buktibukti
pengobatan yang utuh tidak diberikan pada pasien. Sebagai contoh, antibiotik
hanya diberikan untuk 2 hari (lama pemberian yang normal adalah 7 hari) dan pasien
dianjurkan untuk datang kembali guna mendapatkan sisa pengobatan (tidak tersedia
data proporsi pasien yang datang kembali untuk mendapatkan pengobatan yang utuh).
www.desentralisasi-kesehatan.net 11
VOLUME II/01/2004 BERITA DAERAH
Tabel 6. Rata-rata Biaya Sekali Kunjungan Rawat Jalan
dan Sekali Tes Laboratorium di Puskesmas
di Kabupaten Sumba Timur
(Gaji dan Biaya Investasi Tidak Dihitung)
NA= Belum bisa diterapkan ( aktivitas tidak ada pada tingkatan
itu)
Dua survei yang berbeda ( survei analisis biaya- May 2003
dan survei fasilitas pelayanan kesehatan Juni 2001) telah
mengukur angka utilisasi aktivitas rawat jalan di Puskesmas
dengan menggunakan register pasien. Tabel 7 membuat
ringkasan penemuan kedua survei tersebut.
Tabel 7. Angka Kunjungan Rawat Jalan di Puskesmas
Menurut Hasil Kedua Survei
Selama survei analisis biaya, proporsi pasien dengan kartu
sehat yang diasumsikan sebagai keluarga miskin dapat dilihat
pada tabel 8.
Tabel 8. Proporsi Pasien dengan Kartu Sehat
yang Berkunjung ke Rawat Jalan di Puskesmas
Analisis sensitivitas telah dilakukan untuk menguji beberapa
skenario yang berbeda dalam perhitungan biaya pelayanan
perorangan (private goods) bagi keluarga miskin di Puskesmas.
Hipotesis berikut ini telah dilakukan:
- Penulis telah mengevaluasi biaya semua pelayanan
dimasukkan dalam paket pelayanan dengan menambah
50% biaya rawat jalan (sebagai pertimbangan biaya
aktivitas-aktivitas lain yang masuk dalam paket dan
kenyataan bahwa beberapa biaya dinilai atau dihitung
lebih rendah)
- Tiga skenario biaya (biaya rendah, sedang dan tinggi)
telah dipilih untuk setiap jenis fasilitas pelayanan kesehatan,
menurut analisis biaya yang dihitung selama survei analisis
biaya (lihat tabel 6).
- Kedua survei (survei fasilitas kesehatan dan analisis
biaya) memberikan estimasi kunjungan yang rendah dan
tinggi (lihat tabel 7). Agar supaya mempertimbangkan
kemungkinan kenaikan utilisasi pelayanan kesehatan bagi
keluarga miskin, angka utilisasi yang ketiga ditambah 20%
dari angka yang tertinggi.
- Proporsi pasien dengan kartu sehat yang berkunjung
rawat jalan (yang diukur pada waktu survei analisis biaya)
telah dipilih untuk menilai proporsi keluarga miskin yang
berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan (lihat tabel 8).
Tabel 9. Analisis Sensitivitas Biaya Kesehatan
Perorangan (Private Goods) pada Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama
Analisis sensitivitas menunjukkan bahwa anggaran 1.5 milyar
sudah akan cukup untuk membiayai pada semua skenario
(hipotesis), kecuali
hipotesis biaya tinggi
dan kunjungan
tinggi. Oleh karena
hal ini kecil sekali
kemungkinan terjadi
pada tahun pertama
maka kami
mempertimbangkan
bahwa anggaran
yang direncanakan
sudah memadai.
(bersambung)
.jpg)
